1.題目（プログラムは申込書の題目で印刷しますので、変更のないように記載のこと）必須

2-1.講演者氏名（「株式会社」や「〜法人」等を抜いた数文字程度の略称を氏名の後に必ず記載してください。例えば、制御太郎（騒音大）や騒音清美（制御建設）等。なお、ここでの記載内容は、そのままプログラムに反映いたします。）

氏名の前に、研究奨励賞選考対象者（35歳未満）には◎、学生優秀発表賞及び研究奨励賞の選考対象者には◇、認定技士には☆、非会員には△、それらに該当しない一般会員には○を記載。
なお，学生会員の方は，下記の欄にチェックマークを入れてください。 必須

2-2.連名者（講演者同様に、所属略称を必ず記載してください。）

認定技士には☆、非会員には△を記載（2-3.以降も同様）。

※5名以上の場合は、5人目にまとめて記載してください。

2-3.連名者（講演者同様に、所属略称を必ず記載してください。）

2-4.連名者（講演者同様に、所属略称を必ず記載してください。）

2-5.連名者（講演者同様に、所属略称を必ず記載してください。）

2-6.連名者（講演者同様に、所属略称を必ず記載してください。）※連名者が5名以上の場合は本欄に入力してください。

3.講演者の会員番号（半角英数　例：xxxxxx）※非会員の方は「999999」として下さい。必須

4.講演者の電話番号（半角英数　例：xx-xxxx-xxxx）必須

5.講演者のE-mailアドレス（半角英数）必須

6.要旨（100字以内に記載のこと）必須

7.発表希望テーマ（どれかにチェックマークを入れてください。プログラム編成上希望に添えない場合がありますことをご了承ください）必須

8.録画・録音について　必須

今回の研究発表会では、講演及び質疑応答を録画・録音し、後日のストリーミング配信の可否について検討中ですので、配信しない可能性はございますが、本研究発表会におけるご自分の講演の配信について、「承諾する／希望しない」のチェックをお願いします。

なお、録画・録音した内容につきましては、当学会で厳重に管理することとし、下記以外には使用致しません。

9.発表原稿の枚数　必須
※講演申し込み後の枚数の変更は出来ませんのでご注意ください。

10.連絡事項

11.研究発表に関する連絡先の郵便番号・住所・氏名を正確に記入してください　必須